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限度額適用(標準負担額減額)認定申請書

窓口での支払いが限度額までとなる場合

限度額適用(標準負担額減額)認定証とは、入院等治療に要した費用(保険適用分)が高額になった場合、医療機関へのお支払いが自己負担限度額のみ(入院中の食事代、保険適用外は別途必要です)で済む証です。
自己負担限度額は所得区分によって異なりますので、ご利用を希望される方は、あらかじめ入院等治療前もしくは会計前に下記のものを持参のうえ住民保険課でご申請ください。

  • 国民健康保険証
  • 印鑑

・限度額適用認定証…70歳未満の住民税課税世帯及び70歳以上75歳未満の現役並み所得者(住民税課税所得145万円以上690万円未満)の方が対象
限度額適用標準負担額減額認定証…同じ世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税の方が対象
※平成30年8月から、制度改正により発行する必要があります

所得区分については、下記の内部リンク「高額療養費(国民健康保険)」をご参照ください。

役場までご申請に来られない方につきましては、下記より申請書をダウンロードしていただき、日生連絡所・六瀬総合センターや郵送による申請も受け付けております。

高額療養費(国民健康保険)

申請書のダウンロード

限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:56.8KB)

申請書記入例(PDF:99.2KB)

長期入院証明書(PDF:88.6KB)

※長期入院証明書について、住民税非課税世帯の方で、入院日数が過去12ヵ月で90日を超える場合は、入院時の食事代が減額される場合がありますので長期入院認定のために「長期入院証明書」または入院日数がわかるものを添付の上再度ご申請ください。

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