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第三者行為の届出書類

交通事故や傷害事件など、第三者の行為によって傷病を受け、国民健康保険を使って医療を受けた場合には下記の第三者行為の届け出書類を必ず提出してください。

また、交通事故の場合は「交通事故証明書」も提出してください。

 

下記の書類については、損害保険会社で作成等の支援ができる場合がありますので、ご自身が加入している損害保険会社、または加害者が加入している損害保険会社の担当者にご確認ください。

第三者行為による傷病届 (PDF:39.1KB)

事故発生状況報告書 (PDF:66.5KB)

同意書 (PDF:97.7KB)

誓約書 (PDF:39.9KB)

委任状兼同意書 (PDF:125.2KB)

※猪名川町福祉医療費助成を使用して治療した場合は必要です。

人身事故証明書入手不能理由書 (PDF:158.4KB)

※交通事故証明書の種別が「物件事故」の場合や、交通事故証明書が発行されない交通事故の場合に必要です。

 

お問い合わせ

生活部 保険課
業務時間:午前8時45分~午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話:072-767-6235
ファックス:072-767-7200
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