様式第１３号（第１４条関係）
年　　月　　日

猪名川町長　様
住　所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　印

猪名川町制施行７０周年記念住民提案事業補助金交付請求書

年　　月　　日付　　第　　号で交付確定のあった標記の補助金について、猪名川町制施行７０周年記念住民提案事業補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　　　交付確定額（ａ）　　金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　概算交付済額（ｂ）　金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　請求額（ａ－ｂ）　　金　　　　　　　　　　　　　　円