様式第１４号（第１５条関係）
年　　月　　日

猪名川町長　様

住　所
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　印

猪名川町制施行７０周年記念住民提案事業補助金概算交付請求書

年　　月　　日付　　第　　号で交付決定のあった標記の補助金について、猪名川町制施行７０周年記念住民提案事業補助金交付要綱第１５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　概算交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　概算交付が必要な理由

３　添付書類
（１）交付決定通知書の写し