様式第6号(第7条関係)

猪名川町居宅生活支援事業利用申請書

年　　月　　日　　
　　猪名川町長　　様

　　次のとおり申請します。
　(1)　申請者(障害者本人。児童の場合はその保護者)	
　	申請者	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　	　	
		氏名	　				
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　		
	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日　		
	　利用申請に係る障害児氏名	　				
			続柄	　		
	身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　		
	申請する利用事業	サービスの種類	利用時間数又は利用日数		
		□　移動支援	(時間/月)		
		□　日中一時支援	　　　　　(日/月)		
　(2)　申請者と住民票を同じくする世帯員(申請者を除く。申請者から見た続柄をご記入ください。)	
　	氏名	続柄	氏名	続柄	　	
	1	　	　	4	　	　		
	2	　	　	5	　	　		
	3	　	　	6	　	　		
　(3)　月額負担上限認定申請
　下記の所得区分の適用を申請します。	
　	　	□	□	□	□	　	
	要件	生活保護受給世帯
(生活保護)	市町村民税非課税世帯であって、申請者の合計収入額が80万円以下の者
(低所得1)	市町村民税非課税世帯であって、左記以外の者
(低所得2)	市町村民税課税世帯
(一般)		
　(4)　届出者(申請者本人が届け出る場合には、本欄のご記入は不要です。)	
　	届出者	ふりがな	　	区分	□　代理人　□　代行者(□代筆)	　	
		氏名	　	申請者との関係
		
		住所	〒　　　―

電話番号　　　　(　　　)