該当するものに〇をお願いします。

別表第１（第１３条関係）
移動支援に係る調査票
調査項目	０点	１点	２点	
本人独自の表現方法を用いた意思表示（６―３―イ）	意思表示できる	時々、独自の方法	常に独自の方法	意思表示できない	
言葉以外の手段を用いた説明理解（６―４―イ）	説明を理解できる	時々、言葉以外の方法	常に言葉以外の方法	説明を理解できない	
食べられないものを口に入れる（７―ツ）	ない	時々ある	ある（週１回以上）	毎日	
多動又は行動の停止（７―ナ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
パニックや不安定な行動（７―ニ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
自分の体を叩いたり傷つけたりするなどの行為（７―ヌ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
叩いたり蹴ったり器物を壊したりなどの行為（７―ネ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
他人に抱きついたり、断りもなくものを持ってきたりする（７―ノ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
環境の変化により突発的に通常と違う声を出す（７―ハ）	ない	希にある	週に１回以上	日に１回以上	日に頻回	
突然走っていなくなるような突発的行動（７―ヒ）	ない	希にある	週に１回以上	日に１回以上	日に頻回	
過食・反すうなどの食事に関する行動（７―フ）	ない	希にある	月に１回以上	週に１回以上	ほぼ毎日	
てんかん発作	無又は年１回以上	月に１回以上	週１回以上	
知的障害者、精神障害者の判定基準は上記の項目により７点以上を区分２とする。

氏名：　　　　　　　　　　　　　　	※結果：　　　　点　　区分：	

該当するものに〇をお願いします。

別表第２（第１３条関係）
日中一時支援に係る調査票
　	項目	区分	判断基準	
①	食事	・全介助	全面的に介助を要する。	
		・一部介助	おかずを刻んでもらうなど一部介助を要する。	
②	排泄	・全介助	全面的に介助を要する。	
		・一部介助	便器に座らせてもらうなど一部介助を要する。	
③	移動	・全介助	全面的に介助を要する。	
		・一部介助	手を貸してもらうなど一部介助を要する。	
④	行動障害及び精神症状	・ある	ほぼ毎日ある。	
		・ときどきある	週１・２回程度以上ある。	
	行動障害及び精神症状の内容
（１）　強いこだわり、多動、パニック等の不安定な行動
（２）　睡眠障害や食事・排泄に係る不適応行動
（３）　自分を叩いたり傷つけたり他人を叩いたり蹴ったり、器物を壊したりする行為
（４）　気分が憂鬱で悲観的になったり、時には思考力が低下する。
（５）　再三の手洗いや繰り返しの確認のため日常動作に時間がかかる。
（６）　他者と交流することの不安や緊張のため外出できない。また、自室に閉じこもって何もしない。	
上記の項目のうち次の区分を設定する。
【区分３】①から③の項目のうち「全介助」が２項目以上又は④の項目のうち「ある」が１項目以上の場合
【区分２】①から③の項目のうち「一部介助」が２項目以上又は④の項目のうち「ときどきある」が１項目以上の場合
【区分１】区分３又は区分２に該当しない者で①から④のうち「ある」、「ときどきある」、「一部介助」又は「全介助」が１項目以上の場合
ただし、猪名川町障害支援区分認定審査会において障害程度を認定している利用者については次のとおりとする。
障害支援区分	日中一時支援の障害支援区分	
区分６	区分３	
区分５		
区分４	区分２	
区分３		
区分２	区分１	
区分１		

氏名：