様式第２号（第７条関係）

猪名川町重度心身障害児者外出支援事業申請書

年　　月　　日

猪名川町長　様
申請者　住所
氏名
（受給対象者との続柄　　　　　　　　　）
電話番号

　猪名川町重度心身障害児者外出支援事業実施要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。

記

フリガナ		
氏　　名		
生年月日	年　　　月　　　日	
障害者手帳	□　身体障害者手帳(肢体不自由・じん臓機能障害)　　　　級
□　療育手帳　　A判定
□　精神障害者保健福祉手帳　　1級　　　　	
人工透析の治療を受けている病院名	　	
助成を受ける内容
（いずれか一つ）	□　タクシー乗車券　上限12,000円/年（透析治療者は48,000円/年）
□　自動車等燃料費　上限6,000円/年（透析治療者は24,000円/年）