様式第1号(第3条関係)

意思疎通支援者派遣対象者登録申請書

年　　月　　日

　猪名川町長　様

(住所)　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　

　私は、猪名川町意思疎通支援事業実施要綱第3条第1項に規定する、意思疎通支援者派遣対象者登録を申請します。

記

　氏名　　　　　　　　　　　　　　(男・女)
　生年月日　　　　年　　月　　日生
　身体障害者手帳　　記号番号　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　障害程度　　　　　　　　級　第　　　種
　　　　　　　　　　　障害名
　連絡方法　　　　　　自宅電話番号
　　　　　　　　　　　FAX番号
　　　　　　　　　　　連絡先(勤務先等)
　　　　　　　　　　　勤務先電話番号
　　　　　　　　　　　勤務先FAX番号