様式第1号(第3条関係)
日常生活用具給付・貸与申請書
年　　月　　日　
　猪名川町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(給付対象者との続柄)　　　
　下記により日常生活用具給付・貸与を申請します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生
(　　歳)	
	住所	　	
	手帳番号	　	障害名	　	障害等級	級	
	施設入所希望の有無	希望する　　　　　　　　希望しない	
世帯員の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
給付(貸与)を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	
給付(貸与)を受けたい用具の名称	　	希望する形式、規模等	　	
給付(貸与)上特に希望する事項	　	
備考	　	
　(注意)　1　この申請書には、次の書類を添付してください。
　　　　　　・見積書　・障害者手帳の写し　・世帯員全員の当該年度市町村民税の課税状況がわかる書類(ただし当該年1月1日現在、猪名川町にお住まいの方は、下記に署名・捺印をいただければ、提出の必要はありません。)　・生活保護受給者は、その旨についての福祉事務所長の証明書
　　　　　2　様式中給付または貸与の字句は不要の方を抹消すること。

　日常生活用具給付・貸与申請書を提出するにあたり、猪名川町が当該申請を審査するため、私の世帯構成の確認、私及び配偶者の収入状況について、猪名川町の住民税に関する税務資料、その他の公簿資料により確認することを承諾します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名