様式第１号（第５条関係）

猪名川町高齢者外出支援助成金申請書

年　　　月　　　日
猪名川町長　様

下記に記載の≪同意事項≫に同意の上、本助成金を申請します。
ふ り が な
申請者氏名		
生年月日	年　　　月　　　日	年  　齢	　　歳	
住  　所	猪名川町
	電話番号		

グランドパス７０の
通用期間	□６か月	□１年	
グランドパスの購入は
今回が初めてですか？	□今回が初めて	□以前に購入したことがある
現在お持ちのグランドパスの有効期限(　　　　年　　　月　　　日まで)	
　
≪同意事項≫
申請にあたり、以下の事項を承諾します。
・居住確認のため、住民基本台帳を閲覧することに同意します。
・所得区分の審査のため、町が保有する申請者の介護保険料算定資料および申請者と申請者が属する世帯の世帯員の税務資料を閲覧することに同意します。
・助成金の受領の権限をグランドパス７０発行事業者に委任します。
・事業者に払戻し請求を行ったとき、払戻し金額に応じた助成金の返還に応じ、一切の異議の申し立ては行いません。