令和　　　年　　　月　　　日

猪名川町タクシー乗車券　請求書

猪名川町長　様

≪請　求　者≫
所　在　地	
	
名　　　称	
	
代表者氏名		
電話番号		
担当者		
担当者連絡先		

　　　　月分猪名川町タクシー乗車券について以下のとおり請求します。

対象者区分：　□ 高齢者
□	障がい者
　　　　　　　　　※該当する対象者区分に✔してください。

金　　　　　　　　　　　　　　　　円

≪請　求　先≫
　猪名川町生活部福祉課　
〒666-0292　猪名川町上野字北畑11番地の1
　℡072-766-8701
※乗車券を添付してください。