様式第１号（第４条関係）
災害による罹災証明書等交付申請書

　　年　　月　　日　
猪名川町長　様

申請者　　　住所
氏名（代表者名）　
昼間に連絡のつく電話番号　　　

罹災者との関係
（本人・世帯主・親族・所有者・使用者・その他（　　　　　　　））	
世帯主住所		
世帯主氏名		
罹災日時	
午前
午後

年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　時　頃	
罹災場所	　兵庫県川辺郡猪名川町	
罹災対象	□住家　　※被災時に居住している家屋。
所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□非住家（離れ・納屋・倉庫・別荘・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　））
　　所有者：　
□人　　（死亡・重傷・行方不明・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　））　　　　　　　　　　　　　
対象者：　
□家財　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）   　　　　	
災害の種類　	□地震　　□台風（　　　号）　　□豪雨　　□その他（　 　　　　　　　　　　）	
被害の内容
（詳しく）		
提出先	□保険会社　□公益財団法人兵庫県住宅再建共済基金　□勤務先　□金融機関　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	必要枚数	枚	
提出する理由	□建物共済　□兵庫県住宅再建共済制度（フェニックス共済）　□融資　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	状況写真　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※人の場合、診断書等を添付ください。