様式第２号（第６条関係）

猪名川町重度心身障害児者タクシー乗車券交付申請書

年　　月　　日

猪名川町長　様
申請者　住所
氏名
（受給対象者との続柄　　　　　　　　　）

　猪名川町重度心身障害児者タクシー乗車券助成事業実施要綱第６条の規定により、タクシー乗車券の交付を下記のとおり申請します。
記
フリガナ		
氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	
障害者手帳	(身体(肢体不自由)・療育・精神)　　　　第　　　　　　号
級	
人工透析を受けている病院名	　	
備考	　	
以下は、記入しないでください。※ 職員記入欄
交付年月日	年　　月　　日	手帳要件による交付	あり・なし	
交付枚数	枚	上記ありの場合の交付年月日・枚数	年　　月　　日	
処理した者			枚