様式第2号(第8条関係)
猪名川町病児保育事業利用申込書
　　事業実施者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日　　　　　年　　月　　日
申込者(保護者)	住所	(〒　　　―　　　　　　)	
	氏名	　　　	
	電話番号	(自宅)　　　　　　　　　　　　(携帯)	
　次のとおり、猪名川町病児保育事業を利用したいので、主治医の医師連絡票を添付して、申し込みます。
なお、利用期間中は、実施施設の指示に従います。　　　※　事前の予約が必要です。
※下記該当する事項□にチェック願います。さらに該当する項目に○又は必要事項を記載してください。
フリガナ	　	性別	生年月日	年　　　月　　　日　　	
児童の氏名	　	男・女	年齢	　　　　歳　　　　　か月	
通園・通学施設等について	□保育所、幼稚園、学校等に通園(通学)している。　□通園(通学)していない。
(施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Tel：　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用理由
(保護者の状況)	□勤務の都合　　□傷病　　　□事故　　　□出産　　　□冠婚葬祭
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用予定期間	申請時	　　　　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日(　　日間)	
主治医	医療機関名	
	担当医師	Tel：	
緊急連絡先	　氏名	児童との続柄	　	電話番号	　	
	勤務先住所	　	
	　氏名	児童との続柄	　	電話番号	　	
	勤務先住所	　	
	　氏名	児童との続柄	　	電話番号	　	
	住所	　	
保育上、注意が必要なことがあれば記入してください。（体質、くせ、心配なこと、配慮してほしいことなど）

	
※　アレルギー食については対応していませんので弁当等をご持参ください。