様式第4号(第5条関係)
　	新規・更新	許可番号	―	
法定外公共物使用等許可決定(却下)通知書
年　　　月　　　日　　　
　　猪名川町長　様
申請者住所　(法人にあっては、事務所の所在地)　　　
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　担当者名　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　
　電話番号　　　(　　　)　　　　　 　　　　　　　

法定外公共物の種類	道路敷　水路敷　その他(　　　　　　　)	
法定外公共物の所在場所	　	
使用等の目的	　	
使用等の数量	(本・m・平方m)　	
利用計画及び用途	　	
工事の実施方法	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
その他参考となる事項	　	
添付書類	位置図・写真・公図写・平面図・断面図・構造図・工作物設計図及び工事方法を記載した書類・同意書	

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました上記のことについて、(許可・却下)しましたので、通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　号　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　猪名川町長	
許可条件：	
備考
　1　この通知に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、猪名川町長に対して審査請求をすることができます(なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この通知の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　2　この通知については、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に、猪名川町を被告として(訴訟において猪名川町を代表する者は猪名川町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この通知の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。