（様式第５号）
年　　月　　日

猪名川町長　様

（申請者）住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
寄付申出書

猪名川町の公共用地に供するため下記のとおり寄付したいので、受納願います。

記

土地の所在地	地目	公簿地積
(㎡)	寄付地積
(㎡)	
町	大字	小字	地番	公簿	現況			

										
注意事項
１．申請者の押印は実印とする
２．添付書類
(1)  位置図
(2)  平面図
(3)  求積図
(4)  法務局備付けの公図等
(5)	 土地登記簿謄本
(6)	 付替の申請者が個人の場合は、その者の印鑑証明書。申請者が法人である場合には、
その法人の印鑑証明書及び代表者事項証明書
(7)	 登記承諾書兼登記原因証明情報（様式第６号）
(8)	 寄付しようとする者が公共団体である場合は、当該公共団体の議決機関の決議書の
写し、又は議案の写し
(9)	 上記に定めるもののほか町長が必要と認める書類