様式第12号（第20条関係）

屋外広告物表示・設置者（管理者）変更届

年　　月　　日

　　　猪名川町長　　　　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　　　　　－　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　屋外広告物条例第22条第　　項の規定により、次のとおり広告物等を表示し、又は設置する者（管理する者）を変更しましたので届け出ます。

表示・設置者（管理者）	変更前	住　　　所		
		氏　　　名		
			電話（　　）　　　－　　　　
電子メール　　　　　　　　　	
	変更後	住　　　所		
		氏　　　名		
			電話（　　）　　　－　　　　
電子メール　　　　　　　　　	
表示・設置(管理)に係る広告物等	許 可 年 月 日	年　　　月　　　日	
	許　可　番　号	第　　　　　　　号	
	表示・設置場所		
	広告物等の種類		
	広告物等の数量		
	許 可 の 期 間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由		
　備考　所定の欄に記入してください。