様式第1号の2(第1条関係)
年　　月　　日
簡易耐震診断申込書(共同住宅)
猪名川町長　様
申込者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　猪名川町簡易耐震診断推進事業実施要綱に基づく耐震診断を受けたいので、下記のとおり申し込みます。
建物名称及び戸数	フリガナ	棟・　　戸
	
	　		
建物所在地	〒
	
団体名
(管理組合等)	フリガナ	管理者
(理事長等)	　	
	　		　	
現地立会予定者の連絡先	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
耐震診断技術者住所・氏名・事務所名	〒
電話番号　　　　　　　　　　　FAX	
	設計事務所名	　	
	氏名	　	番号	　	
建築年月日	　　　　　　年　　月　　頃竣工	
建築確認	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号・不明	
検査済証	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号・不明	
共同住宅以外の用途	・あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
・なし	
規模・構造	構造：木造・鉄骨造・鉄筋コンクリート造・不明・その他(　　　　)	
	地上　　　　階、地下　　　　階	
	ピロティの有無：有・無	
	建築面積　　　　　　m2、延べ面積　　　　　　　m2
(うち、住宅以外の用途に係る面積)
住宅以外の用に供する面積　　　　　　　m2
延べ面積に対する住宅以外の用に供する面積の割合　　　　　％	
設計図書	1　意匠設計図　　有・無・一部有
2　構造設計図　　有・無・一部有
3　構造計算書　　有・無・一部有	
添付書類等	・様式第1号の4
・建物の建築時期のわかるもの、付近見取図	
備考	　	
(本欄には記入しないで下さい。)
受付番号欄	内容確認欄	負担金確認欄	報告受理欄