様式第1号の3(第1条関係)
年　　月　　日
簡易耐震診断申込書(長屋住宅)
猪名川町長　様
申込者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　猪名川町簡易耐震診断推進事業実施要綱に基づく耐震診断を受けたいので、下記のとおり申し込みます。
建物所在地	〒
	
現地立会予定者の連絡先	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
耐震診断技術者住所・氏名・事務所名	〒
電話番号　　　　　　　　　　　FAX	
	設計事務所名	　	
	氏名	　	番号	　	
建築年月日	　　　　　　年　　月　　頃竣工	
建築確認	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号・不明	
検査済証	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　号・不明	
住宅以外の用途	・あり(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
・なし	
規模・構造
(枠組壁工法や丸太組工法の住宅は診断できません。)	構造：木造・鉄骨造・鉄筋コンクリート造・不明・その他(　　　　)	
	地上　　　　階、地下　　　　階	
	建築面積　　　　　　m2、延べ面積　　　　　　　m2
(うち、住宅以外の用途に係る面積)
住宅以外の用に供する面積　　　　　　　m2
延べ面積に対する住宅以外の用に供する面積の割合　　　　　％	
図面の有無	有・無	
添付書類等	様式第1号の5、建物の建築時期のわかるもの、付近見取図	
備考	　	

(本欄には記入しないで下さい。)
受付番号欄	内容確認欄	負担金確認欄	報告受理欄