様式第1号の5(第1条関係)
年　　月　　日

簡易耐震診断の申込み及び実施に関する同意書

猪名川町長　様
申込代表者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　猪名川町簡易耐震診断推進事業実施要綱第5条の規定により、当該事業の申し込み及び実施に関し同意します。

住所	氏名