様式第４０号（第６６条関係）
代表当事者（選任・変更）届

年　　　月　　　日　

猪名川町長　　　　　　　様

下記の代表当事者を選任したので、猪名川町開発事業の手続等に関する条例施行規則第６６条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出人（当事者）	
氏名	住所	
印		
印		
印		
印		
印		
印		
印		
印		
印		
印		
代表当事者	
氏名	住所	
印	
電話　　　（　　　）	
印	
電話　　　（　　　）	
印	
電話　　　（　　　）	
印	
電話　　　（　　　）	
印	
電話　　　（　　　）	
※備考欄		※受付欄		
（注）１　届出人を記入しきれないときは、別の用紙に記入し、添付してください。
２　届出人の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を署名した場合は、押印を省略することができます。３　※印の欄は記入しないでください。