様式第４１号（第６７条関係）
代理人選定届

年　　　月　　　日　

猪名川町長　　　　　　　様

　代理人を選定したので、猪名川町開発事業の手続等に関する条例施行規則第６７条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

　代理人
氏名	住所	
　	
電話　　　　　　　　	
　	
電話　　　　　　　　	
　	
電話　　　　　　　　	
　	
電話　　　　　　　　	
　	
電話　　　　　　　　	

　申出人(紛争当事者)
氏名	住所	
　　　　　　　　　　印	　	
印	　	
印	　	
　印	　	
　印	　	
　印	　	
　印