様式第３７号（第６３条関係）
公共施設等用地帰属申出書

　　年　　月　　日

猪名川町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

私所有の下記土地を、公共施設等の用地として帰属いたしたく猪名川町開発事業の手続等に関する条例第４３条第２項の規定により必要書類を添付し申し出ます。

記

物件の表示：
　　　　　猪名川町