様式第３９号（第６５条第１項関係）
（第１面）
あっせん申出書

年　　　月　　　日　

猪名川町長　　　　　　　様

（申出人）住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　（　　　）

猪名川町開発事業の手続等に関する条例（第４５条第１項 ・ 第４５条第２項 ）の規定により、次のとおり申し出ます。
	
開発事業の名称		
開発事業区域の所在	　猪名川町	
調整を求める相手方	住所		
	氏名		
調整を求める事項		
交渉経過の概要		
その他参考となる事項		
※備考欄		※受付欄		
（注）１　申出人が複数の場合は、２人目からは裏面に記入してください。
２　代表当事者を選任した場合は、代表当事者選任届を提出してください。
３　申出人の住所及び氏名は、法人にあっては主たる事務所又は本店の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
４　申出人の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を署名した場合は、押印を省略することができます。
５　※印の欄は記入しないでください。

（第２面）
申出人
氏名	住所	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）	
	
電話　　　（　　　）