様式第９号（第１８条関係）
事前協議書

猪名川町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
猪名川町開発事業の手続等に関する条例（ 第１８条第１項 ・ 第３０条第１項 ）の規定により、次のとおり事前協議書を提出します。

開発事業者住所氏名	

ＴＥＬ	
開発等の区域の名称	

設計者住所氏名
(代理者)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ＴＥＬ	
開発等の区域の面積	㎡	開発事業の目的		
市街化区域・市街化調整区域の別	市街化区域・市街化調整区域	予定建築物の延面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
予定建築物の高さ	　　　　　　　　　ｍ	開発事業の種別	大規模　　　　中規模　　　　小規模	
用途地域		
その他規制法令等	宅地造成規制区域	風致地区	生産緑地	近郊緑地	地区計画	　 農振法に規定する農用地区域	自然公園	野生動物の要保護区域	
	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	
	　 土壌汚染対策法形質変更時要届出区域又は要措置区域	砂防指定区域	災害防止上保全すべき区域	その他
(         )	
			災害危険区域	地すべり防止区域	　　土砂災害特別警戒区域	急傾斜地崩壊危険区域		
	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	内　外	
開発区域が接続する施設	道路	種類	国道・県道・町道・私道・その他（　　　　　　　　　　　）　
（建築基準法第　　　　条　　　項　　　号）	排水	 雨水放流先		
		名称	
（幅員　　　　　　ｍ）		 汚水排水先		
開発区域に含まれる施設	里道	水路	都市計画施設
(道路、公園等)	（名称）	
	有・無	有・無			
設置する公共施設
（該当施設に○）	道路	排水施設	公園	集会所	ゴミ置場	消防施設	その他	
								
登記事項証明書の地目	宅地　・　雑種地　・　農地　・　山林　・　その他（　　　　　　　　　　）	
※
受
付
印		※受付年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
		※返却年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
		※備考

【添付図書等】　委任状、位置図、現況図、土地利用計画図、給水計画図、排水計画図、造成計画平面図・断面図
道路横断図・縦断図、開発事業区域求積図、公共施設用地別求積図、公図、登記事項証明書、予定建築物の平面・立面周辺住民範囲図、その他町長が必要と認める図書等