猪名川町まちづくり部上下水道課　宛
（ＦＡＸ：０７２－７６６－７７６５）

令和７年度　猪名川町水道モニター応募用紙

　　年　 　月 　　日提出

ふりがな

氏　　名		
性　　別	
該当する性別に〇をしてください。（回答任意）
　男性　・　女性　・　指定しない

年　　齢	
該当する年齢に〇をしてください。（回答任意）
　１０代 ・ ２０代 ・ ３０代 ・ ４０代 ・
５０代 ・ ６０代 ・ ７０代 ・ ８０歳以上

住　　所	
〒　　　－　　　

※町外在住の方のみ
勤務先・通学先の住所	
町外に在住の場合は記入してください。（町内の水道使用場所）
〒　　　－　　　
猪名川町

電話番号		
応募動機		

電子申込用
二次元コード

【応募締切】令和７年５月２３日（金曜日）

【申込方法】上下水道課窓口、電話、郵送、ＦＡＸ
　　　　　　または電子申込で上下水道課まで

【問合せ・申込み先】
〒666-0292　猪名川町上野字北畑１１番地の１
猪名川町まちづくり部上下水道課
ＴＥＬ：０７２-７６６-８７１６
ＦＡＸ：０７２-７６６-７７６５