様式第７号(第１４条関係)

年　　月　　日　

責任技術者登録申請書(新規・更新)

　猪名川町長　　　　様

	
　	申請者	ふりがな	　	　	　	　	
		氏名	　		
		生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日生		
		住所	〒　　　　　　　　市・区・郡　　　　町
　　　　　　　　　丁目　　　　　番地
　　　　　　　　　号　　　　　　室		
		電話番号	　　　　　　　　(　　　)		
		登録番号

(登録更新者のみ)	　　　　　第　　　　　　号		
		勤務先	所在地

会社名　　　　　　　　　　　電話		

【添付書類】
　1　住民票記載事項証明書又は住民票の写し
　2　申請者が、欠格要件に該当しないことを誓約する書類(様式第12号)
　3　写真(最近3か月以内に撮影した上半身のもの、縦2.7cm×横2.5cm)2枚
　4　責任技術者試験合格証の写し(新規登録者の場合)、又は責任技術者証及び更新講習受講修了証(登録更新者の場合)