様式第１２号(第１４条・第１７条関係)
年　　　月　　　日　

　　猪名川町長　　様
誓約書

　　　申請者は、猪名川町下水道排水設備指定工事店規程第13条第2項各号のいずれにも該当しない者であることを誓約します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名