様式第1号(第4条関係)
受付	課長	主幹	副主幹	担当	
第　　　―　　　号	　	　	　	　	
排水設備新設等確認申請書
年　　月　　日　

　猪名川町長　　　　様	
申請者	住所	Tel　　　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	
設置場所	　猪名川町	
指定工事店	　	
責任技術者	　	公共桝	□有・□無	
戸数(世帯数)	　　　　　戸(　　世帯)	使用人数	人　	
使用水区分	□上水　□井戸　□併用	メーター番号	　	
現況排水施設	□新設　　□単独浄化槽(　　人槽)　　□汲み取り　　□公共下水道
　　　　　　□合併浄化槽(　　人槽)	
工事内容	□新築工事　　　□水洗化切替工事　　　□増築工事　　　□改造工事
□その他(　　　　　　　　　　　)	
排水区分	□一般家庭　□集合住宅(賃貸・分譲　　戸)　□その他(　　　　　　　　)
□一般事業場(　　　　　　　　)　□特定事業場(　　　　　　　　)	
位置図		着手予定日	年　　　月　　　日	
		完了予定日	年　　　月　　　日	
		建物所有者	□申請者本人　□その他	
		土地所有者	□申請者本人　□その他	
		設置を承諾する	建物所有者	住所	Tel　　　　　　　	
				氏名	　	
			土地所有者	住所	Tel　　　　　　　	
				氏名	　	
		融資斡旋	　□有・□無	
		※以下記入しないで下さい。	
		受益者負(分)担金	賦課状況	賦課済・未賦課	
			納入状況	一括納入済・分割納入済
分割納入中(　　　／　　　)	
			滞納状況	　　　　期分　　　　　　円	
		備考