様式第4号(第5条関係)
受付	課長	主幹	副主幹	担当	
第　　　―　　　号	　	　	　	　	
　	排水設備工事完成届兼使用(開始・廃止・休止・再開)届	　	
年　　月　　日　

　猪名川町長　　　　様	
申請者	住所	Tel　　　　　　	使用者	住所	Tel　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　		ふりがな
氏名	　	
設置場所	　猪名川町	
指定工事店	　	責任技術者	　	
使用人数	人　　	集合住宅の場合	戸　　	
使用水区分	□上水　　□井戸　　□併用	メーター番号	　	
現況排水施設	□新設　　□単独浄化槽(　　人槽)　　□汲み取り　　□公共下水道
　　　　　　□合併浄化槽(　　人槽)	
工事内容	□新築工事　　　□水洗化切替工事　　　□増築工事　　　□改造工事
□その他(　　　　　　　　　　　)	
排水区分	□一般家庭　□集合住宅(賃貸・分譲　　戸)　□その他(　　　　　　　　)
□一般事業場(　　　　　　　　)　□特定事業場(　　　　　　　　)	
使用の内容	□雑排水　　□水洗便所　　□両方	
位置図		工事完成日	年　　月　　日　	
		□　工事完成年月日より使用開始します。
□　　　　　　　年　　月　　日より(開始・廃止・休止・再開)します。	
		※以下記入しないで下さい。	
　	検査年月日	年　　月　　日　	
	結果	　	
	検査員	　	
	備考	　	
	□図面　□台帳　□使用料(　　月)　□検認