様式第１号(第４条・第８条関係)

年　　月　　日　

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　猪名川町長　　　　様	
　	申請業者	ふりがな
商号	　	　	
		ふりがな
代表者住所・氏名	　電話　　　　(　　　)
　		
		ふりがな
営業所所在地	　電話　　　　(　　　)		
【添付書類】
　1　申請者が、欠格要件に該当しないことを誓約する書類(様式第11号)
　2　申請者の住民票記載事項証明書又は住民票の写し
　3　法人の場合は、当該法人の登記事項証明書及び定款の写し及び代表者に関する前記1、2に定める書類
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第1号―2)
　5　県内に営業所が存在することを証する書類
　6　専属責任技術者名簿(様式第2号)
　7　工事の施行に必要な設備及び器材を有していることを証する書類(様式第13号)
　8　管理者が必要と認める書類
　9　指定の更新の場合は、指定工事店証