様式第１１号(第４条関係)
年　　　月　　　日　

誓約書

　　猪名川町長　様

　　下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、猪名川町下水道排水設備指定工事店規程第3条第1項第4号アからカに定めるいずれの場合にも該当しないことを誓約します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

営業所所在地　　　　　　　　　　　　　
営業所名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　
	
(注)新規指定の場合以外は、「営業所名」は「指定工事店名(商号)」と、「営業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。