様式第６号(第９条関係)

　年　　　月　　日　

指定工事店異動届

　猪名川町長　　　　様

指定(登録)番号　　第　　　　　　号　　
指定工事店(商号)　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
	
　	異動事項	新	旧	　	
	　ふりがな
　商号(組織)	　	　		
	添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、専属者の責任技術者証		
	　ふりがな
　氏名(代表者)	　	　		
	添付書類	登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、
欠格要件に該当しないことを誓約する書類(様式第11号)		
	　			
	責任技術者の変更				
	添付書類	専属者の責任技術者証		
	
住居表示の変更	　	　		
	添付書類	住民票記載事項証明書又は住民票の写し又は住居表示変更通知書、(登記事項証明書でも可)指定工事店証		
	電話番号	　	　		
	添付書類	なし		
	営業所移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、登記事項証明書(法人のみ)
指定工事店証、県内に営業所が存在することを証する書類 		
	　			
	営業所(仮)移転	　	　		
	添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、県内に営業所が存在することを証する書類