様式第4号(第4条関係)

指定更新時確認事項　

　　　　　　　　　フリガナ
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　

郵便番号

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　

①　水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去５年以内）

受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表：　可　　不可）	
　年　　　　　月　　　　　日　　・　　未受講	
（未受講の場合，その理由）　※非公表　
	
※	公表には，ホームページ等への掲載を含みます。

②　猪名川町指定給水装置工事事業者の業務内容
　
休業日，営業時間（修繕対応時間もご記入ください）　（公表：　可　　不可）	
休業日　：　　　　　　　　　　　　　　　営業日　：　　　　　　　修繕対応時間：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
漏水等修繕対応の可否　（公表：　可　　不可）
（該当部に○をつけてください。詳細な内容を記入することも可能です。）	
屋内給水装置の修繕　　　埋設部の修繕
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
対応工事種別（　　新設　・　改造等　）（公表：　可　　不可）	
配水管からの分岐　～　水道メーター　（　　新設　　改造　　）
水道メーター　　　～　宅内給水装置　（　　新設　　改造　　）
	
その他（公表：　可　　不可）	

	
※　公表には，ホームページ等への掲載を含みます。
※　業務内容に変更が生じた場合は，速やかにその旨を届け出るようお願いします。
③　給水装置工事主任技術者等の受講実績（過去５年以内）

受講者名（公表対象外）	講習会名，実施団体	受講年月日	

	

	

	

			

			

			

			

			

			
上記の内容の公表の可否（公表には，ホームページ等への掲載を含みます。）	
　　可　　　　　不可	
外部研修については，受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
行数が足りない場合は，必要に応じてコピー等してください。

水道法施行規則 第36条 
法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は，次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋） 
4　給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために，研修の機会を確保するよう努めること。

④　過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況

□　「配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事」を施行しないため不要

過去1年以内の工事実績がない場合は，直近の状況を記載してください。
技能を有する者の氏名
（公表対象外）	配水管への分水栓の取付・せん孔，給水管の接合，いずれの経験も有しているか（○×を記入）	資格等を有しているか（○×を記入）	工事年度	
			保有している資格等		

	

	

	

	

	

	

	

	

					
上記内容の公表の可否（公表には，ホームページ等への掲載を含みます。）	
　　可　　　　不可	

水道法施行規則　第36条

　　法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は，次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）

　　２　配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において，当該配水管及び他の地下埋設物に変形，破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ，又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。