様式第6号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　管理者　様
　　年　　月　　日　

届出者　　　　　　　　　　

　水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリガナ
氏名又は名称	　

住所
	　

フリガナ
代表者の氏名	　

変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日