様式第7号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　管理者　様
　　年　　月　　日　

届出者　　　　　　　　　　

　水道法第25条の7の規定に基づき、水道装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称
	　

	

住所
	　

	

フリガナ
代表者の氏名
	　

	

(廃止･休止･再開)の年月日
	　

	

(廃止･休止･再開)の理由