猪名川町中間支援業務　プロポーザル様式集

令和７年４月

猪　名　川　町

提出書類一覧

No	名　称	内　容	提出期限・提出部数等	
０	質問書	様式第１号	４月８日（火）午後５時〆
※質問がある場合のみ	
１	参加表明書	様式第２号
※代表者名で記名捺印	
４月１４日（月）午後５時〆

正本：１部	
２	団体概要書	様式は自由
※団体規約・名簿を添付		
３	応募者の主要業務実績	様式第３号		
４	誓約書	様式第４号
※代表者名で記名捺印		
５	提案書	様式第５号
※代表者名で記名捺印	
４月２２日（火）午後５時〆

正本：１部
副本：８部
※副本の「No５提案書」「No７見積書」についてはコピー可	
６	企画提案書	様式第６号		
７	見積書	様式第７号
※自由様式で内訳書を添付
代表者名で記名捺印
税抜の金額で積算		
８	参加辞退表明書	様式第８号
※代表者名で記名捺印	４月２２日（火）午後５時〆
※参加を辞退する場合のみ	

（様式第１号）
年　　月　　日

猪名川町長　岡本　信司　宛て

＜質問者＞　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

令和７年度　猪名川町中間支援業務委託に関する質問書

番号	質疑内容	
１	

	
２	

	
３	

	
４	

	
５	

	
※質疑内容欄は適宜拡大または追加してください。

（様式第２号）
年　　月　　日

猪名川町長　岡本　信司　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

参　加　表　明　書

令和７年度猪名川町中間支援業務委託のプロポーザルについて、当社（団体）は、本プロポーザル参加資格要件をすべて満たしておりますので、本件の参加を表明します。

記

１　契 約 名
　　令和７年度猪名川町中間支援業務委託

２　添付書類
　　・団体概要書（様式自由、団体規約及び名簿を添付してください）
　　・応募者の主要業務実績（様式第３号）
　　・誓約書（様式第４号）

　　
３　連 絡 先
所　　属：
役　　職：
担当者名：
　　電話番号：
　　ＦＡＸ番号：
　　E-Mail：
　　ＨＰアドレス：

（様式第３号）

応募者の主要業務実績
　応募者（団体又は各会員）の住民活動に関する業務実績について、本業務委託を実施するにあたり、活用できる特徴や取り組み内容のポイントなどを、審査基準を勘案して記載してください。
　なお、記載した業務実績については、内容がわかる資料等を添付してください。
　※添付書類に関しては、業務実績ごとに簡潔なものをＡ４で１枚程度とします。	

	

（様式第４号）

誓　　約　　書

私は、猪名川町暴力団排除に関する条例（平成２４年条例第７号。以下「条例」という。）に基づき、猪名川町が契約に係る事務その他すべての事務又は事業から暴力団を利することのないような措置を講じていることを認識したうえで、下記事項について誓約します。
なお、これらの事項に反する場合、猪名川町長、猪名川町教育委員会（以下「町長等」という。）及び猪名川町が指定した指定管理者（以下「指定管理者」という。）が行う一切の措置について異議申し立てを行いません。
記

１　次の者は猪名川町暴力団排除に関する条例施行規則第２条第２号で規定する暴力団等（以下「暴力団等」という。）ではありません。
　　ア　法人又は団体である場合　代表者及び全ての役員（職員、会員）
　　イ　個人である場合　本人

２　私は、町長等との契約に係る事務その他すべての事務又は事業若しくは指定管理者の協定（以下「町長等との契約等」という。）を履行する際、暴力団等に該当する者を下請負人（一次及び二次下請負人以降すべての下請負人を含む。以下同じ。）又は原材料の購入契約その他契約等の履行に関連する契約の相手方（以下「下請負人等」という。）としません。また、下請負人等が下請負契約を締結する際には、暴力団等と下請負契約をしないよう指導するとともに、下請負人等が暴力団等に該当することが明らかになった場合は、当方の責任で速やかに当該下請負人等の契約を解除し、又は契約の解除を指導します。

３　私は、町長等との契約等において暴力団等から不当若しくは違法な要求又は契約の適正な履行を妨げる行為を受けたときは、町長等に報告するとともに、警察に届け出て捜査上必要な協力を行います。また、下請負人等に対しても同様に当該内容について指導を行います。

４　町長等又は指定管理者が必要と認めた場合、私（法人及び団体にあっては全ての役員）が暴力団等に該当するか確認するため、この誓約書に記載された内容及び役員等の名簿の写しを兵庫県川西警察署長に提供し、意見照会することに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　猪名川町長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人又は団体名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　【生年月日：㍾　㍽　㍼　㍻　　　年　　月　　日生】
法人又は団体の場合は、裏面の役員等名簿も記入してください。

（様式第４号）裏面

役員等名簿

記載方法
①法人又は団体における全ての役員等について記載してください。
②生年月日の記載について、元号に○をつけてください。
③性別の記載について、どちらかに○をつけてください。
④商業登記簿謄本の写し、その他役員名簿など同一の内容であれば任意の書式での提出も可とします。

役職	氏名	カナ氏名	生年月日	性別	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	
			㍽　　㍼　　㍻
年　　月　　日	男・女	

（様式第５号）

年　　月　　日

猪名川町長　岡本　信司　あて

　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　

提　　案　　書

　令和７年度猪名川町中間支援業務委託のプロポーザルに関する提案書を、下記のとおり提出します。

記

　１　契約名
　　　令和７年度　猪名川町中間支援業務委託

　２　添付書類
　　　・企画提案書
　　　・見積書
　　　

　３　連絡先
　　　担当者名：（所属）　　　　　　　　　　　　　（氏名）
　　　電話番号：
　　　ＦＡＸ番号：
　　　E-Mail：
　　　ＨＰアドレス：

（様式第６号）

猪名川町中間支援業務に係る企画提案書

１．中間支援業務の実施方針について

２．業務運営組織体制について

３．企画内容について

（別表）配置予定職員の状況

１．中間支援業務の実施方針について	

	
２．業務運営組織体制	
(1) 業務運営組織の概要

	
（運営組織図）

	
２．業務運営組織体制	
(2) 配置予定職員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
(3) 配置予定職員の内訳	現在確保している予定職員　　　　　　　　　　人	
	今後採用する予定職員　　　　　　　　　　　　人	
(4) 職員の経歴（別表）	
(5) 配置予定職員配置計画（勤務時間、各職員の役割の考え方）

	
(6) 今後採用する職員の採用計画	

	① 採用資格

	

	
	② 採用方法

	

	
２．業務運営組織体制	
(7) 配置予定職員研修計画

	
３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
①　活動情報の収集及び提供・発信

	
３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
②　相談業務

	
３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
③　交流・連携・啓発事業

	
３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
④　人材の育成・組織的基盤の強化

	
３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
⑤　地縁組織に対する支援

	

３．企画内容について	
(1) 事業計画案と考え方	
⑥　その他の業務

	
３．企画内容について	
(2) 事業計画及び年間スケジュール	

	時期	内容	

	

	
（別表）
配置予定職員の状況（現在確保している人材の氏名、年齢、活動経歴等）	
	
氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

配置予定職員の状況（現在確保している人材の氏名、年齢、活動経歴等）	
	
氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

配置予定職員の状況（現在確保している人材の氏名、年齢、活動経歴等）	
	
氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

氏　名		年齢		
業務における役割	

活動経歴	

	

（様式第７号）
年　　月　　日

見積書

（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　
　
（名　称）　　　　　　　　　　　　　　　

（代表者）　　　　　　　　　　　　　　印

令和７年度猪名川町中間支援業務委託に係る見積金額を以下のとおり示します。

１　見積金額
年度	見積金額	備考	
令和７年度	金　　　　　　　　　　円		
※消費税及び地方消費税を含まず積算すること。

２　添付書類
　　・内訳書

（様式第８号）
年　　月　　日

猪名川町長　岡本　信司　宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印
担当者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

参　加　辞　退　表　明　書

令和７年度猪名川町中間支援業務委託のプロポーザルへの参加を辞退します