様式第１０号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

猪名川町長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　まちづくり協議会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会長　　　　　　　　　　　　

コミュニティ活動拠点施設整備事業補助金交付請求書
　　　
　　　　　年　　月　　日付けで通知のあったコミュニティ活動拠点施設整備事業補助金を下記のとおり交付されたく、猪名川町地域コミュニティ活動拠点施設整備事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記
　　請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　
　　振込先　　　　
金　融
機関名	　　
　　

	銀行	支店名	本店
支店	
		農協			
		信用金庫			
		(　　 　　)			
口座種類	□総合（普通）　　□当座　　 　□その他（　　　　　　　）	
口座番号									
フリガナ		
口座名義