別記様式（第5条関係）
経済産業省関係産業競争力強化法施行規則第７条第１項の規定による証明に関する申請書

年　月　日
猪名川町長　様
住 所 　　　　　
電話番号 　　　　　　　 
申請者氏名　　　　  　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (※法人の場合は代表者名)

産業競争力強化法第１２８条第２項に規定する認定創業支援等事業計画に記載された同法第2条第31項に規定する特定創業支援等事業による支援を受けたことの証明を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１．支援を受けた認定特定創業支援等事業の内容、期間

２．設立する会社の商号（屋号）・本店所在地
・商号（屋号）

・本店所在地

３．設立する会社の資本額　　　　万円 （会社の場合）

４．事業の業種、内容

５．事業の開始時期　　　　　年　月　日

証明日　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　猪名川町長　　　　　　　印

申請者が上記の認定特定創業支援等事業による支援を受けたことを証明する。

有効期限　　　年　月　日まで