年　　　月　　　日

猪名川町長　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話
　　　　　　　（代理人が申請する場合）代理人住所
代理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話

日常生活等支援補助申請書

　猪名川町犯罪被害者等支援条例施行規則第８条に基づき、添付書類を添えて申請します。
　なお、同規則第１５条の規定に該当することが判明したときは、既に支給を受けた補助金を速やかに返還いたします。
　
記

被害者	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
	住所		
被害を受けた日時	　　　　　　　年　　　月　　　日（　　）　 時 　分頃	
被害を受けた場所		
必要とする支援	（該当する項目に○）
・家事支援補助金（第３条関係）
　対象の家事（調理・洗濯・掃除・買い物・その他）
・一時保育支援補助金（第５条関係）
対象の子の人数（　　　）人
・転居支援補助金（第７条関係）
・家賃支援補助金（第９条関係）	
支援が必要な理由		
※	添付書類
（犯罪被害者が申請する場合）
ア　医師の診断書
イ　犯罪被害が発生した時に、申請者である犯罪被害者が住民であることを証する書類
ウ　情報提供同意書
エ　国外犯罪行為により障害を受けた場合においては、国外犯罪被害弔慰金の支給に係る書類
オ　その他（　　　　　　　　　　　　）
（遺族が申請する場合）
ア　犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書
イ　申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本等
ウ　犯罪被害が発生した時に、犯罪被害者及び申請者が住民であることを証する書類
エ　情報提供同意書
オ　国外犯罪被害弔慰金の支給に関する書類
カ　その他（　　　　　　　　　　　　）