年　　　月　　　日
猪名川町長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話
（代理人が申請する場合）代理人住所
代理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話

日常生活等支援補助金請求書

　猪名川町犯罪被害者等支援条例施行規則第１４条に基づき、添付書類を添えて下記のとおり請求します。

記

支援補助金の種類	支援補助金	
支援を受けた期間（月）/回数	年　月　日から　　年　月　日まで（　　月分） /　　　　回	
請 求 額	　　　　　　                           　円	
振 込 先	金融機関名		
	支店名		預金種別		
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人		
添付書類
（家事支援補助金）
・家事援助に係るサービスを提供する事業者が発行する請求書又は領収書　等
（一時保育支援補助金）
・請求書又は領収書　等
（児童福祉法第6条の3第3項 子育て短期支援事業関係・同条第７項　一時預かり事業関係）
・援助活動の報告書　（児童福祉法第6条の3第14項 子育て援助活動支援事業関係）
（転居支援補助金）
・家具等搬送に係るサービスを提供する事業者が発行する請求書又は領収書　等
・重要事項説明書、賃貸借契約書、町営住宅使用許可書、不動産仲介業者が発行する領収書　等
（家賃支援補助金）
・賃貸借契約書（写し）、家賃を支払ったことが証明できる書類（振込通知書（控） 等）
・町が発行する領収書（町営住宅の場合のみ）
・支払金額を証明できる書類