年　　　月　　　日

猪名川町長　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話
　　　　　　　（代理人が申請する場合）代理人住所
代理人氏名　　　　　　　　　　　　㊞
被害者との続柄
電　話

支援金支給申請書

　猪名川町犯罪被害者等支援条例施行規則第１９条に基づき、添付書類を添えて申請します。
　なお、同規則第２１条の規定に該当することが判明したときは、既に支給を受けた支援金を速やかに返還いたします。
　
記

被害者	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	性別	男・女	
	住所		
被害を受けた日時	　　　　　　　年　　　月　　　日（　　）　 時 　分頃	
被害を受けた場所		

１　支援金の種類　　　　　　重傷病等支援金　　・　　遺族支援金

２　犯罪被害者　　　　　
と申請者の続柄　　　　　 本人　 ・　（　　　　　　）

請 求 額	　　　　　　                           　円	
振 込 先	金融機関名		
	支店名		預金種別		
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人		

※	添付書類
（重傷病等支援金）
ア　医師の診断書
イ　犯罪被害が発生した時に、申請者である犯罪被害者が住民であることを証する書類
ウ　情報提供同意書
エ　国外犯罪行為により障害を受けた場合においては、国外犯罪被害弔慰金の支給に係る書類
オ　その他（　　　　　　　　　　　　）
（遺族支援金）
ア　申請者が第１順位の遺族であることを証する戸籍の謄本等
イ　犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書
ウ　申請者と犯罪被害者との続柄を証する戸籍の謄本等
エ　情報提供同意書
オ　国外犯罪被害弔慰金の支給に関する書類
カ　その他（　　　　　　　　　　　　）