猪名川町高齢者補聴器購入費助成事業医師意見書
フリガナ
氏名		年　　月　　日生（　　歳）	
			
住所	猪名川町	
聴力	右　　　　　dB　　・　　左　　　　　dB	
オージオ
グラム	オージオメーターの形式　　　　　　　　　　　
実施日　　　　年　　月　　日	
	
　上記の者は、聴力低下のため日常生活に支障があり補聴器の使用が必要であることを認める。
　　　　　年　　月　　日
所在地
医療機関名
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（自筆による署名又は記名押印）	
意見書記載に当たっての留意事項

１　意見書の記載は、原則、身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１５条第１項に規定する聴覚障害の区分に指定された医師又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関の耳鼻咽喉科を主として担当する医師が記載してください。

２　高齢者補聴器購入費助成対象者は、医師が補聴器装用の必要性を認める６５歳以上の高齢者のうち、身体障害者手帳の交付対象とならない両耳聴力が中等度難聴の方となります。