年　　月　　日
猪名川町長　　様

猪名川町高齢者補聴器購入費助成金請求書

補聴器購入費の助成を受けたいので、猪名川町高齢者補聴器購入費助成事業実施要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求額	
円　　	
※交付決定通知書に記載のある助成額とする。

対
象
者	フリガナ
氏名		
		印	
	生年月日	年　月　日生(　　歳)	
	住所	〒　　　－

	電話番号	（　　　　　　）	
口座振込依頼欄	銀行・信用金庫
信用組合・農協	種別	１　普通　２　当座　	
	本店・支店
支所・出張所			
		口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
			
　※振込先口座は、対象者本人の口座を記載してください。
添付書類　購入した補聴器の領収書及び型番が分かる書類
交付決定通知書の写し