年　　月　　日
猪名川町長　　様
申請者（代理者）
住　　所
氏　　名
電話番号　　　　（　　）
続　　柄　　（　　　　　　　　　）

猪名川町高齢者補聴器購入費助成事業申請書

下記のとおり、高齢者補聴器購入費助成金の交付を申請します。
高齢者補聴器購入費助成事業の資格要件確認のため、私の聴覚障害による補聴器（補装具購入費）の支給の有無その他について調査、照会及び閲覧することを承諾します。
記
対象者	フリガナ
氏名		
		□申請者と同じ
	
	生年月日	年　月　日生(　　歳)	
	住所	□申請者と同じ
〒　　　－
	
	電話番号	（　　　　　　）	
補聴器の種類		
購入予定額	　　　　　円	
聴覚障害にかかる
身体障害者手帳の有無	（　有　　・　　無　）	
添付書類　指定医師の意見書（記入日から3カ月以内のもの）
補聴器の金額及び型番が分かる書類