様式第10号(第29条関係)

工事請負金部分払請求書

　　　　　　　一金￥

　工事番号

　工事名

　工事場所　川辺郡猪名川町　　　　　　　　　　地内

　工事請負金　一金￥

　　内一金　　　　　　　円也　前払受領済額
　　　一金　　　　　　　円也　第1回部分払受領済額(　　　　年　　月　　日)
　　　一金　　　　　　　円也　第2回部分払受領済額(　　　　年　　月　　日)
　　　一金　　　　　　　円也　今回部分払請求額
　　　　 (　　　　年　　月　　日現在出来形工程　　　％)

　　上記のとおり請求いたします。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　猪名川町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受注者　　　　　　　　　　　　　　
商号　氏名　　　　　　　　印