Author: 村上 諒
Last saved by: setup

様式第2号(第7条関係) 
個別支援カード兼個別支援計画

※この情報は、避難支援等関係者(自治会、自主防災組織、民生委員等)に提供します。
基本情報 | ふりがな 氏名 | | 生年 月日 | 大正・昭和・平成・令和 年　　月　　日 | 年齢 | 歳
| 住所 | 〒６６６－０２ 猪名川町
| 電話番号 | 連絡がつきやすい方に〇→ | | (自宅)
| | | | (携帯)
| 町の情報の 入手方法 | □いなぼうネット　　□ホームページ　　　□猪名川町の公式ＬＩＮＥ　 □防災情報配信サービスに登録している □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　)

ケアマネ
相談員

支援準備情報

家族構成
同居の状況

□一人暮らし　□世帯全員が７５歳以上
□家族と同居　□日中独居　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

| 避難時の支援 | □誰かの支援がないと避難できない　□誘導等があれば避難可能
| 移動の状況 | □自力歩行できる　□自力歩行できない　□杖歩行　□車いす　□寝たきり
| コミュニケーション | □見えづらい　□聞こえづらい　　□言葉でうまく伝えられない □手話が必要　□要約筆記が必要　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
安否確認 | 緊急時の連絡先 （家族・親族等） | ふりがな 氏名 | | 続柄 |
| | 住所 | | 電話 |
| | ふりがな 氏名 | | 続柄 |
| | 住所 | | 電話 |

承諾書
避難支援等関係者代表者　様
私は、災害発生時に地域の助けを受けるため、緊急の連絡先及び地域支援者の情報を含めた本カードを避難支援等関係者、支援者及び猪名川町が保有すること、災害発生時に、必ずしも本カードに基づく支援が受けられるとは限らないこと、また災害発生時等に支援者等より支援を受けた際に、怪我等の損害を被った場合にも支援者等がその責任を負わないことについて同意します。　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
本人氏名 | ←必ず署名をお願いします。
代理人氏名 | 本人との関係
代理人住所 |

裏面へ

個別支援計画
避難情報 | 避難場所 |

特記事項

医療的ケア

□人工透析　　□在宅酸素　　□呼吸器　
□その他(　　　　　               　　　　　　　　　　　　　　　)

| 要配慮事項 |
―― 支援団体記載欄 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――
自由記入

避難支援等実施者の支援団体 | 住所又は居所 | 電話番号等連絡先
　　　年　　月　　日　　記入者　　　　　　　　
　　　年　　月　　日　　更新者　　　　　　　　
　　　年　　月　　日　　更新者　　　　　　　　
　　　年　　月　　日　　更新者