本人・家族用様式
認定関係様式
要介護認定・要支援認定申請書（PDF：441.6KB） (PDFファイル: 441.6KB)
要介護認定の申請書(新規申請・区分変更申請・更新申請)です。
介護保険申請取下届（PDF：50.6KB） (PDFファイル: 50.6KB)
介護認定申請を取り下げるときに使用してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：103.8KB） (PDFファイル: 103.9KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：106.4KB） (PDFファイル: 106.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：131.3KB） (PDFファイル: 131.3KB)
ケアマネジャーが決定したら提出する届出書です。認定結果が要支援か要介護かで申請書が異なります。(ケアマネジャーが代行で申請することも可能です。)
【本人・家族用】介護審査会資料開示依頼書（PDF：81.6KB） (PDFファイル: 81.6KB)
介護認定審査会で使用した資料（特養等の施設申し込みに必要な資料）を開示するための申請書です。
送付先変更・再交付申請様式
送付先変更・解除
介護保険関係書類 送付先（変更・解除）申請書 (PDFファイル: 244.9KB)
介護保険関係書類の送付先を変更するための申請書です。
| 申請方法 |
窓口、郵送、電子申請 ※メールやファックスでの申請は受付できません |
| 留意事項 |
・届出人の方の公的書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）のコピーを添付してください。 ・書類の不備等により、開始までに時間がかかったり、ご希望に添えなかったりする場合があります。 ・電子申請の場合は申請書の裏面の内容を必ずご確認いただき、不備のないよう申請してください。 |
再交付申請
被保険者証等（再）交付申請書 (PDFファイル: 136.6KB)
介護保険被保険証等を再発行するための申請書です。
| 申請方法 |
窓口、郵送、電子申請 ※メールやファックスでの申請は受付できません |
| 留意事項 |
・申請時には、申請者の方の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）をお持ちください。 ・被保険者証の再交付は原則として住民票のある住所地への郵送となります。ただし被保険者本人または本人と同一世帯の親族が、身元確認書類を提示いただければ、その場で交付することもできます。 |
給付関係様式
高額介護(予防)サービス費支給申請書（PDF：111.2KB） (PDFファイル: 111.3KB)
委任状（PDF：67.3KB） (PDFファイル: 67.3KB)
※振り込み先が本人以外の口座の場合は委任状が必要になります。
この記事に関するお問い合わせ先
生活部 保険課
業務時間：午前8時45分～午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話：072-767-6235
ファックス：072-767-7200
更新日：2025年05月13日