本人・家族用様式
認定関係様式
要介護認定の申請書(新規申請・区分変更申請・更新申請)です。
介護認定申請を取り下げるときに使用してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：103.8KB）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：106.4KB）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：131.3KB）
ケアマネジャーが決定したら提出する届出書です。認定結果が要支援か要介護かで申請書が異なります。(ケアマネジャーが代行で申請することも可能です。)
【本人・家族用】介護審査会資料開示依頼書（PDF：81.6KB）
介護認定審査会で使用した資料（特養等の施設申し込みに必要な資料）を開示するための申請書です。
送付先変更・再交付申請様式
介護保険関係書類等の送付先変更依頼届（PDF：98.1KB）
介護保険関係書類の送付先を変更するための届出書です。
介護保険被保険証等を再発行するための申請書です。
給付関係様式
高額介護(予防)サービス費支給申請書（PDF：111.2KB）
※振り込み先が本人以外の口座の場合は委任状が必要になります。
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