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本人・家族用様式

認定関係様式

要介護認定・要支援認定申請書(PDF:270.9KB)

要介護認定の申請書(新規申請・区分変更申請・更新申請)です。

介護保険申請取下届(PDF:50.6KB)

介護認定申請を取り下げるときに使用してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:103.8KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:106.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用)(PDF:131.3KB)

ケアマネジャーが決定したら提出する届出書です。認定結果が要支援か要介護かで申請書が異なります。(ケアマネジャーが代行で申請することも可能です。)

【本人・家族用】介護審査会資料開示依頼書(PDF:81.6KB)

介護認定審査会で使用した資料(特養等の施設申し込みに必要な資料)を開示するための申請書です。

送付先変更・再交付申請様式

介護保険関係書類等の送付先変更依頼届(PDF:98.1KB)

介護保険関係書類の送付先を変更するための届出書です。

被保険者証等(再)交付申請書(PDF:104.4KB)

介護保険被保険証等を再発行するための申請書です。

給付関係様式

高額介護(予防)サービス費支給申請書(PDF:111.2KB)

委任状(PDF:67.3KB)

※振り込み先が本人以外の口座の場合は委任状が必要になります。

お問い合わせ

生活部 保険課
業務時間:午前8時45分~午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話:072-767-6235
ファックス:072-767-7200
メールフォーム

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介護保険