本人・家族用様式
認定関係様式
要介護認定・要支援認定申請書（PDF：441.6KB） (PDFファイル: 441.6KB)
要介護認定の申請書(新規申請・区分変更申請・更新申請)です。
介護保険申請取下届（PDF：50.6KB） (PDFファイル: 50.6KB)
介護認定申請を取り下げるときに使用してください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：103.8KB） (PDFファイル: 103.9KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：106.4KB） (PDFファイル: 106.4KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護用）（PDF：131.3KB） (PDFファイル: 131.3KB)
ケアマネジャーが決定したら提出する届出書です。認定結果が要支援か要介護かで申請書が異なります。(ケアマネジャーが代行で申請することも可能です。)
【本人・家族用】介護審査会資料開示依頼書（PDF：81.6KB） (PDFファイル: 81.6KB)
介護認定審査会で使用した資料（特養等の施設申し込みに必要な資料）を開示するための申請書です。
送付先変更・再交付申請様式
介護保険関係書類等の送付先変更依頼届（PDF：98.1KB） (PDFファイル: 98.1KB)
介護保険関係書類の送付先を変更するための届出書です。
被保険者証等（再）交付申請書（PDF：104.4KB） (PDFファイル: 104.5KB)
介護保険被保険証等を再発行するための申請書です。
給付関係様式
高額介護(予防)サービス費支給申請書（PDF：111.2KB） (PDFファイル: 111.3KB)
委任状（PDF：67.3KB） (PDFファイル: 67.3KB)
※振り込み先が本人以外の口座の場合は委任状が必要になります。
この記事に関するお問い合わせ先
生活部 保険課
業務時間：午前8時45分～午後5時30分
〒666-0292
兵庫県川辺郡猪名川町上野字北畑11-1
電話：072-767-6235
ファックス：072-767-7200
更新日：2024年10月01日